触电事故致1死深圳应人石老村356号燃气入户工程6·30事故查明
原标题：触电事故致1死，深圳应人石老村356号燃气入户工程6·30事故查明
近日，深圳市宝安区人民政府公布《宝安石岩应人石社区应人石老村356号燃气入户施工工程“6·30”一般触电事故调查报告》。
2023年6月30日，宝安区石岩街道应人石社区应人石老村356号发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。
调查组认定，宝安石岩应人石社区应人石老村356号燃气入户施工工程“6·30”一般触电事故是一起因施工现场安全管理不到位，工人安全意识淡薄违章作业而造成的一般生产安全责任事故。
施工单位：深圳市润一建筑有限公司（以下简称润一建筑公司），法定代表人：黄晓斌，统一社会信用代码：91440605MA51PA5X2M，类型：有限责任公司（法人独资），住所：深圳市宝安区石岩街道官田社区宝石东路塘坑路口东1号412，成立日期：2018年5月17日，注册资本：10000万元人民币，营业范围：园林绿化工程项目施工、工程管理服务等，资质类别及等级：市政公用工程项目施工总承包一级，建筑工程项目施工总承包三级等。
（1）监理单位：深圳市祺骏建设工程顾问有限公司（以下简称祺骏顾问公司），法定代表人：孙玲燕 ，统一社会信用代码：33K，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：深圳市宝安区新安街道大浪社区27区华联城市全景E、F、G栋G栋301-1，成立日期：2007年1月18日，注册资本：5600万元人民币，营业范围：建设工程监理、造价咨询、工程建设价格专业咨询服务、工程招标代理等，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级。
（2）脚手架搭建单位：广东众宇建筑有限公司（以下简称众宇建筑公司），法定代表人：赵正江，统一社会信用代码 ：91441900MA573BTQ6K ，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：深圳市龙岗区龙岗街道南联社区龙岗大道（龙岗段）6018号富基置地大厦1栋2929A6，成立日期：2021年9月2日，注册资本：1200万元人民币，营业范围：普通机械设施安装服务；市政设施管理；住宅水电安装维护服务等，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
事故工程为应人石老村天然气入户施工工程，工程内容为石岩街道应人石老村等城中村及零散片区天然气入户工程庭院管及地上部分，包括石岩街道应人石老村、应人石新围仔、湘江工业园、福景统建楼等10个城中村，共202栋。
2023年6月13日，石岩街道办与润一建筑公司签订《石岩街道应人石老村等城中村及零散片区天然气入户工程项目施工合同》，将应人石老村天然气入户施工工程发包给润一建筑公司。
2023年6月25日，石岩街道办与祺骏顾问公司签订《石岩街道应人石老村等城中村及零散片区天然气入户工程监理合同》，将应人石老村天然气入户施工工程项目施工阶段及保修阶段的监理工作发包给祺骏顾问公司。
2023年6月15日，润一建筑公司与众宇建筑公司签订《脚手架专业分包合同》，工程内容为石岩街道应人石老村等城中村及零散片区天然气入户工程所需脚手架的搭建和拆除。涉事楼栋处的脚手架于2023年6月25日开始搭设，6月27日搭设完毕，6月28日经润一建筑公司、祺骏顾问公司和众宇建筑公司三方验收后交付使用。
2023年6月29日，润一建筑公司班组长晏生伟安排普工晏立阳等人在应人石老村356号附近的脚手架处开始开展天然气管道的预制工作。
周黎，润一建筑公司项目经理，负责应人石老村天然气入户施工工程建设项目的全面管理工作。
张文，润一建筑公司安全负责人，负责应人石老村天然气入户施工工程建设项目的安全工作。
晏生伟，润一建筑公司燃气管道安装班组长，负责天然气管道的安装及人员工作安排。
①润一建筑公司编制了《企业安全生产管理制度》《燃气工程项目施工安全操作规范》《生产安全事故隐患排查治理制度》《工人入场三级安全教育登记表》《工程安全技术交底》，审核了脚手架搭建单位提供的《脚手架实施工程的方案》。
①润一建筑公司未根据《深圳市电力设施和电能保护办法》的相关规定在施工前向供电部门报备[[[] 《深圳市电力设施和电能保护办法》第十六条：在电力设施保护范围和保护区内从事建筑、管线等施工作业，或者在电力设施周围从事爆破等可能危及电力设施安全作业的，作业单位理应当在施工作业的十个工作日前，书面通知供电企业。]]。
②润一建筑公司安全巡查不到位，未上至脚手架作业面检查，未及时有效地发现并消除脚手架与外电线路间安全距离不足的生产安全事故隐患[[[] 《燃气工程项目施工安全操作规范》7.2.2：在建工程（含脚手架）的周边与外电线路的边线之间的最小安全操作距离应符合附表2规定的1KV以下＜4m。《燃气工程项目施工安全操作规范》13.1.4：搭、拆脚手架与在脚手架上作业时须与架空电线有足够的安全距离，当安全距离不足时，须采取足够的安全措施。]]，也未按照规范在涉事线路附近设置遮拦或外护物[[[] 《低压配电设计规范》GB 50054-2011第5.1.2条规定：标称电压超过交流方均根值25V容易被触及的裸带电体，应设置遮栏或外护物。]]。
③润一建筑公司对工人的安全生产教育和培训不到位，虽有开展培训，但培训流于形式，未保证工人具备必要的安全生产知识；未教育和督促工人严格按公司制定的《脚手架专项实施工程的方案》的要求走设安全防护的出入通道上下脚手架[[[] 《脚手架专项实施工程的方案》第九章第16条：人员上下脚手架必须走设安全防护的出入通（梯）道，严禁攀援脚手架上下。]]。
祺骏顾问公司对应人石老村天然气入户施工工程有进行巡检和旁站，对项目的日常监理工作提供有《旁站记录》《工程监理咨询服务日志》《监理通知单》《监理例会会议记录》及吊篮和脚手架验收与巡查记录照片等材料。但祺骏顾问公司在验收和巡查中未督促实施工程单位及时消除脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全保护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的生产安全事故隐患。
众宇建筑公司编制了《脚手架实施工程的方案》并报润一建筑公司审核，还编制了《脚手架安全管理制度》和《脚手架搭设安全技术交底》。
2023年6月30日，润一建筑公司工人晏立阳（死者）所在的燃气管道安装班组在石岩街道应人石社区应人石老村356号外墙的脚手架上进行天然气管道的安装作业，房屋西侧和北侧均有需安装的天然气管，西侧与北侧交接位置有低压架空线路。事发前，晏立阳与工友崔子良在脚手架上方预制天然气管道，工友周国安在地面协助递送管道，递送完管道后周国安离开该作业面现场去到其他位置处继续作业，崔子良随后也爬下脚手架去收电焊机，只剩晏立阳一人在脚手架上作业。10时30分左右，周国安返回事发位置拿工具时，发现晏立阳已坠落至涉事356号建筑西北角的脚手架下方地面处，安全帽滚落一边，旁边还有一人字梯靠在一层脚手架上。
事故发生在应人石社区应人石老村356号施工脚手架拐角作业面处（见图1）。在涉事建筑物的西侧和北侧均搭建有脚手架，在事发点下方留有涉事人员的1只鞋、1副眼镜和1顶安全帽，另一只鞋留在北侧脚手架上，测得西侧脚手架离地高约3.5m，北侧脚手架离地高约2.8m。
涉事建筑物北侧外墙上有1组离地高约3.6m的架空绝缘配电线路沿东西方向架设，该组线路为三相四线的低压架空线路（简称北侧线路），其中黄色电线、绿色电线），黑色电线为PEN线（俗称保护中性接地导体，兼有接地线和接中性点功能），北侧线路在涉事建筑物西北角处通过4个刺穿绝缘式连接器件（以下简称“连接器”）引出另一组三相四线的低压架空线路（简称西侧线路）沿涉事建筑物西侧墙面敷设，测得该线组线个连接器均位于脚手架的上部，脚手架工作面上作业的工人存在靠近并触碰带电体的风险隐患。
图3 涉事接户线的刺穿绝缘式连接器处存在三处绝缘护套松落金属螺栓处测得电伏为232V
其中，L1连接器、L2连接器和PEN连接器靠南侧的绝缘护套均脱落，露出内部的六角螺栓头（见图4），而连接器靠北侧的四个绝缘护套均未见脱落（见图5）。
事故造成1人死亡。死者晏立阳，男，27岁，河南光山人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721），事故造成的直接经济损失约人民币150万元。
事故发生后，现场工友对晏立阳实施了心肺复苏并拨打了120急救电话，约十几分钟后医护人员赶到事故现场，晏立阳经抢救无效后宣告死亡。
接报事故后，石岩街道办事处、塘头派出所等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场核实现场情况，开展应急处置，并按时将该起事故上报。区应急管理局接报后，立即组织人员赶赴现场，对事故开展调查处理。
石岩街道办事处积极组织协调善后工作。润一建筑公司与晏立阳家属达成了赔偿协议。善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不好社会影响。
该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府有关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。
通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、委托第三方检验测试的机构检测，认定事故直接原因是：脚手架作业面与涉事低压架空线个连接器未保持安全距离且未设置安全保护措施；晏立阳安全意识淡薄、违章攀爬跨越低压架空线路过程中，小腿碰触到连接器的带危险电压的六角螺栓，其他肢体碰触脚手架，导致电流经其人体形成回路，引发本次触电事故。
1. 涉事脚手架的安装作业面上方有低压架空线个绝缘护套脱落，露出带电金属六角螺栓。安装作业面与涉事低压架空线个连接器未保持安全距离且未设置安全防护措施。
2. 涉事楼栋西侧和北侧分别搭建有两组脚手架，脚手架之间有约70cm的高低差，该位置无设置连接通道，也无设置隔离措施。经调查询问，工人有在不同平面脚手架上作业的工作需要，工人也有攀爬上下脚手架的情况。
3. 晏立阳安全意识淡薄，违章攀爬跨越低压架空线路过程中，其小腿碰触到连接器的带AC 220V危险电压的六角螺栓，其他肢体碰触脚手架，导致电流经其人体形成回路。
（1）经勘查，在涉事建筑物西侧和北侧均搭建有脚手架，两组脚手架之间未见有连接通道，死者晏立阳有直接攀爬跨越低压架空线路的行为，不满足JGJ 80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定[[[] 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016第5.1.1条规定：登高作业应借助施工通道、梯子及其他攀登设施和用具。]]。
（2）经勘查，L1连接器、L2连接器和PEN连接器靠南侧的绝缘护套均脱落，露出内部的六角螺栓头。4个连接器北侧的绝缘护套没有脱落，验电笔测得L1连接器和L2连接器的六角螺栓头均带AC 220V危险电压，测得PEN连接器的六角螺栓头不带电，测得L1连接器的六角螺栓头与金属脚手架之间的电压为AC 229.6V，测得L2连接器的六角螺栓头与金属脚手架之间的电压为AC 227.8V，说明西侧线路与北侧线路均为低压配电线）脚手架上的两组线个连接器均未设置保护措施，不满足GB 26164.1-2010《电业安全工作规程 第1部分：热力和机械》第15.2.17条的规定[[[] 《电业安全工作规程 第1部分：热力和机械》GB 26164.1-2010第15.2.17条：脚手架接近带电体时, 应按电气安全规程的要求, 保持安全距离, 并做好防止触电的措施。]]。也不满足GB 50054-2011《低压配电设计规范》第5.1.2条的规定[[[] 《低压配电设计规范》GB 50054-2011第5.1.2条：标称电压超过交流方均根值25V容易被触及的裸带电体，应设置遮栏或外护物。]]；其中第5.1.6条规定补充：按本规范第5.1.2条设置的遮栏或外护物与裸带电体之间的净距，当采用网状遮栏或外护物时，不应小于100mm，采用板状遮栏或外护物时，不应小于50mm。
结论：事故现场脚手架作业面与涉事低压架空线个连接器未保持安全距离且未设置安全保护措施，事发时死者晏立阳小腿碰触到连接器的带危险电压的六角螺栓，其他肢体碰触脚手架，导致电流经其人体形成回路，引发本次触电事故。
2.广东德方司法鉴别判定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[2023]病鉴定第95号）鉴定意见：死者晏立阳右小腿上段后侧皮肤有典型电流斑；其符合生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡，电流损伤与本次死亡后果之间有直接因果关系。
1. 润一建筑公司安全生产教育和培训不到位；未教育和督促工人严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全保护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的生产安全事故隐患。
2. 润一建筑公司项目经理周黎未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全保护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的生产安全事故隐患。
3. 润一建筑公司安全负责人张文未认真履行安全生产管理人员职责，日常检查不到位，未及时排查出脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全保护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的生产安全事故隐患。
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
晏立阳安全意识淡薄，违章攀爬跨越低压架空线路，直接引发事故的发生，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。
1. 润一建筑公司项目负责人周黎未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全保护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 润一建筑公司安全负责人张文未认真履行安全生产管理人员职责，未及时排查脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全保护措施的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。]]项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
润一建筑公司安全生产教育和培训不到位；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除脚手架与低压架空线路未保持安全距离且未设置安全保护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作的过程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利与义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、第四十四条第一款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]、第四十一条第二款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位理应当建立完整并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]]的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（一）祺骏顾问公司监督管理不力，未按照《监理合同》督促、检查实施工程单位落实施工安全保证措施，在脚手架施工区域靠近低压架空线路时，未督促实施工程单位保持安全距离，未督促其做好防止触电的措施，建议由工程建筑设计企业石岩街道办依据相关监理合同条款对其做处理。处理结果在事故调查报告批复后一个月内报深圳市宝安区应急管理局备案。
（二）祺骏顾问公司总监理工程师向伟未认真督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全保护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的生产安全事故隐患，建议由祺骏顾问公司依据公司内部规定对其做处理。处理结果在事故调查报告批复后一个月内报深圳市宝安区应急管理局备案。
（三）经排查，除涉事区域外，应人石老村其他位置也存在连接器绝缘护套脱落的情况，建议由宝安区供电部门对全区城中村的供电线路开展巡查并整改，及时消除供电线路存在的安全风险隐患，并将排查整改情况报告于2023年9月30日之前报区安委办备案。
1. 石岩街道办成立了街道燃气工作专班，从各部门抽调7人全脱产驻点办公，协助城建办、各社区共同推进天然气收费、点火率、底商改造、隐患整改等工作。同时，石岩街道办聘请第三方公司，对街道在建工地进行文明施工安全专项检查，今年以来共出动1459人次，累计检查工地 479家，开具整改意见书275份，发现隐患962处，隐患整改回复861处，整改回复率90%。
2. 街道城建办在实施工程单位中标后，约谈了项目经理、项目负责人、监理单位有关人员，对施工组织、施工工期、实施工程质量及施工现场安全监管提出了具体实际的要求，警示实施工程单位项目经理、安全员、项目总监及项目负责人要认真履职，做实做细各项安全防范措施。街道项目管理人员先后组织实施工程单位、监理单位召开技术交底会、安全工作会议，前后四次到施工现场对吊篮、脚手架和配电箱等设施的安全情况做检查，要求施工单位对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
本次事故中，实施工程单位润一建筑公司对施工现场安全风险隐患排查不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除脚手架与低压架空线路安全距离不足且未设置安全防护措施、工人违章攀爬跨越低压架空线路的生产安全事故隐患；监理单位祺骏顾问公司未认真督促、检查施工现场的安全生产工作；涉事工人自身安全意识淡薄，违章攀爬跨越入户线，最终导致事故的发生。
（一）润一建筑公司应认真汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 开展对作业现场的全面安全隐患排查，对查出的安全隐患及时整改。配齐足够的安全管理人员，加强对项目的安全巡查。
2. 在靠近带电体施工时，及时按照《深圳市电力设施和电能保护办法》的规定向供电部门提前报备并完成现场技术交底。
3. 公司项目部负责人及安全管理人员要认真履行安全管理职责，加强对工人的安全教育和培训，加强施工现场安全生产管理，严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。
（二）祺骏顾问公司应认真汲取本起事故的深刻教训，严格履行监理职责，督促、检查实施工程单位落实施工安全保障措施，及时有效地发现并消除施工现场的生产安全事故隐患。
（三）石岩街道办应以此为戒，在全街道燃气入户施工工程内开展工地安全生产隐患排查整治工作，加强对靠近低压架空线路施工项目的安全监管，重点防范燃气入户施工工程发生高坠和触电事故，全方面推进企业安全生产主体责任落实，确保查漏补缺，消除盲区。
（四）区住房建设局要对全区范围内的燃气入户施工工程加强事故警示教育，协调区供电部门对靠近低压架空线路施工的项目开展专项检查。
